! 7 ,     江苏省市场监督管理局 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版居民健康档案开放规范 Specificiation of the opening of health records for residents 2025 -10-30 发布 2025 -11-30 实施CCS C 07ICS 11. DB32/T 5256—2025020前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 开放内容 …………………………………………………………………………………………………… 1 5 开放载体 …………………………………………………………………………………………………… 5 6 开放对象 …………………………………………………………………………………………………… 5 7 开放流程 …………………………………………………………………………………………………… 5 8 安全与隐私要求 …………………………………………………………………………………………… 5 9 管理要求 ……………………………………………………………………………………………………DB32/T 5256—2025 6目　　次 ⅠDB32/T 5256—2025 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则　第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施 。 本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 ：江苏省疾病预防控制中心 、南京市疾病预防控制中心 、丰县卫生健康委员会 、射阳 市卫生健康委员会 、张家港市卫生健康委员会 、南京市雨花台区城市数字治理中心 、苏州市相城区第三人 民医院。 本文件主要起草人 ：沈雅、王志勇、沈征锴、郭海健、嵇达康、史强、朱亚伯、蔡志锋、赵金、马庆华、 徐金水。 ⅢDB32/T 5256—2025 居民健康档案开放规范 1 范围 本文件规定了居民健康档案开放的总体要求 、开放内容 、开放对象 、数据安全与质量要求 、管理要求 等具体内容 。 本文件适用于各级卫生健康行政部门管理居民健康档案开放 。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款 。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本文件 ；不注日期的引用文件 ，其最新版本 （包括所有的修改单 ）适用于本 文件。 WS/T 448　基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范 WS/T 790　区域卫生信息平台交互标准 国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 居民健康档案 resident health record 贯穿整个生命过程 ，是足居民自我保健和健康管理 、健康决策需要的居民各类健康服务过程的规范 、 科学记录的基础信息资源 ， 。 3.2 居民健康档案开放 open access to resident health record 在保障个人信息安全的前提下 ，根据各地基层信息化和电子健康档案建设水平以及居民健康服务实 际需求，通过智能客户端 、电视、App、网站等形式开放的 ，以居民实名认证后查询个人健康档案信息 、及 时了解掌握个人健康状况为目的的工作形式 。 4 开放内容 4.1 基本健康信息 4.1.1 人口学信息 包括但不限于 ： ——姓名、性别、出生日期 、身份证号 ； ——现住址、工作单位 ； ——本人电话 、联系人姓名 、联系人电话 。 14.1.2 DB32/T 5256—2025 建档管理信息 包括但不限于 ： ——档案编号 ； ——建档单位 、建档单位联系电话 ； ——建档人、建档日期 。 4.1.3 基础健康信息 包括但不限于 ： ——血型； ——药物过敏史 ； ——既往史：疾病史、手术史、外伤史、输血史、住院史 *； ——家族史、遗传病史 ； ——残疾情况 。 4.1.4 家庭医生签约信息 * 包括但不限于 ： ——签约机构名称 、签约机构团队名称 ； ——签约家庭医生 、家庭医生联系电话 ； ——签约日期 、签约有效期 ； ——签约家医服务包名称 。 注： 文件中标 *内容为可选项 。 4.2 医疗服务信息 4.2.1 门急诊记录 包括但不限于 ： ——就诊日期 、门急诊编号 ； ——主诉、现病史； ——诊断、诊断医生 ； ——就诊机构 、就诊科室 。 4.2.2 处方记录 包括但不限于 ： ——处方开立医生 、处方开立日期 ； ——药物名称 、药物剂型 、药品规格 ； ——用药途径 、用药剂量 、用药频率 。 4.2.3 住院记录 出院小结 ，包括但不限于 ： ——入院日期 、出院日期 ； ——入院情况 、入院诊断 、诊疗经过 ； ——出院诊断 、出院情况 、出院医嘱 。 24.2.4 DB32/T 5256—2025 检查记录 包括但不限于 ： ——门急诊号 /住院号、检查报告单编号 ； ——姓名、性别、年龄； ——检查时间 、检查部位 ； ——检查所见 ； ——诊断意见 ； ——报告医生 、审核医生 、报告时间 。 4.2.5 检验记录 包括但不限于 ： ——门急诊号 /住院号、检验报告单编号 ； ——姓名、性别、年龄； ——送检时间 、标本类型 ； ——检验项目 、检验结果 、参考值； ——送检医生 、报告时间 。 4.2.6 转诊记录 包括但不限于 ： ——双向转诊转出单 ：申请转诊机构 、申请科室 *、转诊医生 、申请转诊日期 ； ——接受转诊机构 、接受转诊科室 *、初步印象 、主要现病史 （转出原因 ） 、主要既往史 、治疗经过 、接受 转诊日期 ； ——双向转诊回转单 ：接受转回机构 、接受转回医生 、申请转回医生 、申请转回日期 ； ——申请转回机构 、诊断结果 、主要检查结果 、治疗经过 、下一步治疗方案及康复建议 、接受转回 日期。 4.3 体检报告信息 4.3.1 基本体检信息 包括但不限于 ： ——姓名、编号、年龄、性别； ——体检日期 、体检机构 。 4.3.2 检查内容 包括但不限于 ： ——症状：无症状、头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、慢性咳嗽 、咳痰、呼吸困难 、多饮、多尿、体重下降 、乏 力、关节肿痛 、视力模糊 、手脚麻木 、尿急、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐 、眼花、耳鸣、乳房胀痛 、 其他； ——一般状况 ：体温、脉率、呼吸频率 、血压、身高、体重、腰围、体质指数 ； ——生活方式 ：体育锻炼 、饮食习惯 、吸烟情况 、饮酒情况 、职业病危害因素接触史 ； ——脏器功能 ：口腔、视力、听力、运动功能 ； ——查体：眼底 *、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢水肿 、足背动脉搏动 *、肛门指诊 *、乳腺 *、 3妇科 *（外阴、阴道、宫颈、宫体、附件） 、其他 *； ——辅助检查 ：血常规 *、尿常规 *、空腹血糖 *、心电图 *、尿微量白蛋白 *、大便隐血 *、糖化血红蛋白 *DB32/T 5256—2025 、 乙型肝炎表面抗原 *、肝功能 *、肾功能 *、血脂 *、胸部 X线胸片 *、B超*、宫颈涂片 *、其他 * ——现存主要健康问题 ：脑血管疾病 、肾脏疾病 、心脏疾病 、血管疾病 、眼部疾病 、神经系统疾病 、其他 系统疾病 ； ——健康评价 ：体检无异常 、有异常； ——健康指导 ：纳入慢性病患者健康管理 、建议复查 、建议转诊 ； ——危险因素控制 ：戒烟、健康饮酒 、饮食、锻炼、减体重、建议接种疫苗 、其他。 注：　 文中提及体检报告内容为 《国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 》中基层医疗卫生机构的健康体检要求 ，包括 一般健康检查 、生活方式 、健康状况及其疾病用药情况 、健康评价等 。若为二级以上医疗机构提供的体检服务 ， 按照本机构的体检报告上传体检内容 ，并注明报告来源和二级以上医疗机构名称 。 4.4 公共卫生服务信息 4.4.1 预防接种信息 包括但不限于 ： ——免疫规划预防接种信息 ：接种证编号 *、儿童身份证号 *、儿童姓名 、性别、出生日期 、父亲 /母亲姓 名*、父亲 /母亲电话 、接种日期 、疫苗名称 、疫苗批号 *、疫苗生产企业 、接种组织形式 *、接种途径 *、接种部位 、剂次、接种机构 、接种人员 ； ——非免疫规划预防接种信息 ：疫苗名称 、针次、接种机构 、接种日期 。 4.4.2 老年人健康管理信息 包括但不限于 ： ——老年人健康状态自我评估情况 *：满意、基本满意 、说不清楚 、不太满意 、不满意； ——老年人生活自理能力评估 ：可自理、轻度依赖 、中度依赖 、不能自理 ； ——老年人认知功能情况 ：粗筛阴性 、粗筛阳性 ； ——老年人情感状态 ：粗筛阴性 、粗筛阳性 ； ——老年人中医药健康管理记录 *：体质类型 、中医药保健指导 。 4.4.3 高血压患者健康管理信息 包括但不限于 ： ——姓名、编号、随访日期 、症状（无症状、头痛头晕 、恶心呕吐 、眼花耳鸣 、呼吸困难 、心悸胸闷 、鼻衄 出血不止 、四肢发麻 、下肢水肿 ） ；