ICS 030.080.99 CCS A 20 DB65 新疆维吾尔自治区地方标准 DB65/T4932—2025 儿童福利机构康复治疗档案管理规范 Child welfare institution-specifications of rehabilitation records management 2025-07-17发布 2025-09-16实施 新疆维吾尔自治区市场监督管理局 发布 DB65/T4932—2025 目 次 前言 II 1 范围 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 4.1机构 4.2人员. 4.3场所. 5档案收集 5.1纸质载体 5.2特殊载体 6整理归档 档案利用 8 档案移交 9 质量控制 附录A（资料性） 评估信息登记表 附录B（资料性） 儿童感觉统合能力评估. B. 1 儿童感觉统合能力评估报告 B. 2 感觉统合治疗训练长期目标 B. 3 感觉统合治疗短期目标及进度检讨表 B. 4 感觉统合训练记录表 6 附录C（资料性） 评估汇总单， 附录D（资料性） 0岁～6岁残疾儿童康复救助申请审批表 11 附录E（资料性） 0岁～6岁残疾儿童康复救助登记表 12 附录F（资料性） 康复训练知情同意书 13 附录G（资料性） 脑瘫儿童物理因子治疗康复. 14 G.1脑瘫儿童物理因子治疗康复评定表 14 G.2 物理因子治疗记录表 15 G.3 物理因子 治疗观察记录表 15 附录H（资料性） 中断康复说明. 附录I（资料性） 终止康复治疗说明 18 附录J（资料性） 康复总结. 19 DB65/T4932—2025 前言 本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由乌鲁木齐市儿童福利院提出。 本文件由新疆维吾尔自治区民政厅归口并组织实施。 本文件起草单位：乌鲁木齐市儿童福利院、新疆维吾尔自治区质量基础发展研究院、招商新疆质量 和标准化研究院有限公司。 本文件主要起草人：杨小燕、哈丽旦·艾比布拉、李媛勤、李冬冬、杨楠、阿依古再丽·艾合麦提、 阿斯亚·买买提依明、马萍、徐平平、成思瑶、马雪、闫芳、朱海洁。 本文件实施应用中的疑问，请咨询乌鲁木齐市儿童福利院。 对本文件的修改意见建议，请反馈至新疆维吾尔自治区民政厅（新疆乌鲁木齐市天山区新华南路 538号）、乌鲁木齐市儿童福利院（新疆乌鲁木齐市新市区康复路269号）、新疆维吾尔自治区市场监督 管理局（新疆乌鲁木齐市天山区新华南路167号）。 新疆维吾尔自治区民政厅联系电话：0991-8567375；传真：8567375；邮编：830000 乌鲁木齐市儿童福利院联系电话：0991-3972010；传真：3972051；邮编：830016 新疆维吾尔自治区市场监督管理局联系电话：0991-2818750；传真：0991-2311250；邮编：830004 II DB65/T4932—2025 儿童福利机构康复治疗档案管理规范 1范围 本文件规定了康复治疗档案管理的基本要求、档案管理人员和场所、档案收集、整理归档、档案利 用、档案移交与质量控制。 本文件适用于开展儿童康复治疗的档案管理工作。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DA/T50数码照片归档与管理规范 DA/T78录音录像档案管理规范 DB65/T4325一2020儿童福利机构运动治疗康复工作规范 DB65/T4326一2020儿童福利机构手部作业治疗康复工作规范 DB65/T 4581—2022 儿童福利机构引导式教育康复工作规范 DB65/T4930—2025 儿童福利机构言语治疗康复工作规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 康复治疗档案 rehabilitation records 在康复治疗过程中，为全面、系统地记录患者康复计划、治疗过程、效果评估及预后建议等信息而 建立的一种综合性医疗记录， 3. 2 儿童档案children'sarchive 福利机构在收留抚养儿童工作过程中形成的具有保存价值的文字、图表、实物、音像、电子数据等 不同形式和载体的历史记录。 4基本要求 4.1机构 4.1.1应制定儿童康复治疗档案的相关管理制度。 4.1.2应设置专门的档案管理场所，配置必要的设施设备，配备专（兼）职档案管理人员。 4.1.3应按照一人一档，建立儿童康复治疗档案，实行集中统一管理，记录应准确、完整。 4.2人员 人员包括康复工作人员和档案管理人员，其职责包括但不限于： 1 DB65/T4932-—2025 a）康复工作人员： 1）负责档案材料的书写，确保文件的合规性、一致性。 2）负责档案的收集、整理、移交工作，确保档案文件的齐全性、完整性、及时性。 b）档案管理人员： 1）康复治疗档案的接收、保管、借阅、移交； 2）定期对康复治疗档案进行检查，及时反映或解决检查中发现的问题。 4.3场所 应保持清洁卫生，具备防火、防潮、防盗、防鼠虫等保管条件。 5档案收集 5.1纸质载体 5.1.1入院档案 儿童康复治疗入院档案包含但不限于： a) 评估信息登记表，见附录A； b) 粗大运动功能评量表（GMFM），见DB65/T4325一2020的附录B； 作业治疗小肌肉发展评估表，见DB65/T4326一2020的附录B； d) 言语与沟通评估表，见DB65/T4930—2025的附录B； e) 儿童感觉统合能力评估报告，见表B.1； 残疾儿童评估汇总单，见附录C： g) 0岁～6岁残疾儿童康复救助申请审批表，见附录D； h) 0岁～6岁残疾儿童康复救助登记表，见附录E； i) 康复服务协议，根据机构要求自行拟定； j) 康复治疗知情同意书，见附录F； k) 儿童及监护人的相关资料。 5.1.2治疗阶段档案 儿童康复治疗阶段档案包含但不限于： 粗大运动功能评量表（GMFM），见DB65/T4325—2020的附录B； b) 参训儿童短期目标及进度检讨表，见DB65/T4325-2020的附录D； c) 作业治疗小肌肉发展评估表，见DB65/T4326—2020的附录B； (P 参训儿童长期目标，见DB65/T4326一2020的附录C； e) 婴幼儿口腔评估表，见DB65/T4930—2025的附录A； f) 言语与沟通评估表，见DB65/T4930—2025的附录B； g) 言语与沟通训练长期目标，见DB65/T4930—2025的附录C； h) 言语与沟通训练短期目标及进度检讨表，见DB65/T4930一2025的附录D； i) 言语与沟通训练记录表，见DB65/T4930一2025的附录E； j) 脑瘫儿童评估表，见DB65/T4581一2022的附录B； k) 课堂程序设计表，见DB65/T4581一2022的附录E： 1) 感觉统合治疗长期目标，见表B.2； m) 感觉统合治疗短期目标及进度检讨表，见表B.3； 2 DB65/T4932——2025 n) 感觉统合治疗训练记录表，见表B.4； o) 脑瘫儿童物理因子治疗康复评定表，见表G.1； p) 物理因子治疗记录表，见表G.2； 物理因子治疗观察记录表，见表G.3； r) 中断康复治疗说明，见附录H。 5.1.3出院档案 儿童康复治疗出院档案包含但不限于： a）终止康复治疗说明，见附录I； b）出院儿童康复总结，见附录J。 5.2特殊载体 5.2.1影像材料 收集范围包括但不限于： a）初次筛查时的影像资料； b）康复治疗过程中的评估、日常参训、康复疗效等影像资料： c）儿童参与活动的相关照片、音视频等。 5.2.2电子文件 收集范围包括儿童网络管理系统形成的电子文件、纸质档案的数字化副本等。 6整理归档 6.1儿童康复治疗出院后3个工作日内，相关康复工作人员将书写规范的入院档案、治疗阶段档案、 出院档案进行收集、整理，移交给档案管理人员。 6.2档案管理人员对康复治疗出院儿童康复治疗档案的完整性进行检查，检查内容包括但不限于： a）卷内材料和儿童姓名是否匹配； b）儿童档案材料是否全部归档； c）卷内材料分类和排列是否准确合理，目录与实际材料是否相符，目录登记是否填写准确清楚； d）装订是否准确，有无掉页情况，封面内容是否规范整洁。 6.3档案管理人员应按照档案编码，整齐存入档案室。 6.4音像、电子文件等特殊载体材料，应与纸质文件材料相对应，在载体装具上粘贴标签，标签上注 明载体序号、起始年度、终止年度和存入日期一并归档。 6.5电子照片档案的归档应符合DA/T50的要求。 6.6录音录像档案的归档应符合DA/T78的要求。 6.7儿童档案保管期限为永久。 7档案利用 7.1利用人应履行登记、签收手续。 3