! 7 ,     江苏省市场监督管理局 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版慢性阻塞性肺疾病健康管理服务规范 Specification of health management service for chronic obstructive pulmonary disease 2025 -07-01发布 2025 -08-01实施CCS 　C 50 DB32/T 5141 —2025ICS 11.020 DB32/T 5141 —2025 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 基本要求 …………………………………………………………………………………………………… 1 5 服务内容 …………………………………………………………………………………………………… 2 6 服务评价和持续改进 ……………………………………………………………………………………… 5 附录 A （资料性）慢阻肺健康管理服务设备清单 …………………………………………………………… 6 附录 B （资料性）健康档案信息采集问卷 …………………………………………………………………… 7 附录 C （资料性）慢阻肺标准化筛查问卷 …………………………………………………………………… 9 附录 D （资料性）Borg CR10评分………………………………………………………………………… 11 附录 E （资料性）慢性阻塞性肺疾病高危人群随访服务记录表 ………………………………………… 12 附录 F （资料性）慢性阻塞性肺疾病健康管理服务评价 ………………………………………………… 14 参考文献 ……………………………………………………………………………………………………… 15目　 次 ⅠDB32/T 5141 —2025 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则　第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施 。 本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 ：江苏省人民医院 （南京医科大学第一附属医院 、江苏省妇幼保健院 ） 、南京医科大 学、江苏省医学会 、江苏省亚寰软件科技有限公司 、江苏省中医院 （南京中医药大学附属医院 ） 、苏州大学 附属第一医院 、南京大学医学院附属鼓楼医院 。 本文件主要起草人 ：张群、李晓娜、姚欣、陈亚、王建明、宋词、钦佩、赵馨、黄茂、孙培莉、汪秀琴、 武亦娴、吴娟、陆晓、商洪涛、许津、周卫红、汪天培、余成啸、鲁璟、郭雯、朱文芳、卜和美、刁庆庆、颜萍。 ⅢDB32/T 5141 —2025 慢性阻塞性肺疾病健康管理服务规范 1 范围 本文件规定了慢性阻塞性肺疾病健康管理服务中的基本要求 、服务内容 、服务评价和持续改进各要 素对应的业务活动要求 。 本文件适用于医疗机构内设及独立设置的健康体检 /健康管理机构开展慢性阻塞性肺疾病健康管理 服务，其他医疗机构可参照执行 。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 以慢性呼吸系统症状 （呼吸困难 、咳嗽、咳痰等）为特征的异质性肺部疾病 。 注1： 其产生原因与气道异常 （如支气管炎 、细支气管炎 ）和/或肺泡异常 （肺气肿）相关，通常表现为持续性 、进行性加 重的气流阻塞 。 注2： 简称“慢阻肺” 。 3.2 慢性阻塞性肺疾病稳定期 stable stage of chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺疾病患者咳嗽 、咳痰、气短等症状稳定的阶段 。 3.3 慢性阻塞性肺疾病急性加重 acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease 慢阻肺患者在 14 d之内出现呼吸困难和 /或咳嗽、咳痰症状加重 ，可伴有呼吸急促和 /或心动过速 ， 症状恶化发生 。 3.4 健康管理 health management 以现代健康概念和中医治未病的思想为指导 ，运用医学 、管理学等相关学科的理论 、技术和方法 ，对 个体或群体的健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续的检测 、评估和干预 ，实现以促进人人健康 为目的新型医学服务过程 。 4 基本要求 4.1 机构资质 参与开展慢阻肺及其他慢性病健康管理服务的机构需依法取得相应的医疗机构执业许可证 ，且诊疗 科目涵盖慢性病健康管理相关服务内容 。 1DB32/T 5141 —2025 4.2 质量管理 4.2.1 机构需在慢阻肺管理服务方面建立完善的管理制度 。涵盖服务对象的信息管理 、医疗服务质量 控制、医疗安全保障 、人员培训与考核等内容 。 4.2.2 管理制度应明确慢阻肺健康管理中各部门和人员的职责和工作流程 。 4.3 信息管理 4.3.1 建立信息化系统协助开展慢阻肺健康管理服务 。 4.3.2 从物理、网络、数据和应用层面保障信息安全 ，包括硬件防护 、网络安全设备部署 、数据加密和访 问控制。 4.4 人员管理 4.4.1 团队构成 慢阻肺健康管理服务团队宜包括专科医师 、护师、健康管理师等专业人员 。 4.4.2 职责分工 4.4.2.1 问卷调查 、健康档案建立由经过培训的健康管理师或护师实施 。 4.4.2.2 肺功能检查由经过规范化培训的医师 、护师等专业人员实施 。 4.4.2.3 干预方案由相应专科医师及团队人员共同制定和具体执行 ，执行干预方案时应由具有相应执业 资格证的医师进行指导 。 4.4.2.4 效果评价由护师 、健康管理师实施 。 4.5 设施设备 4.5.1 配备安静 、整洁的诊室用于问卷调查和随访 。诊室内设有外线电话 ，有条件者也可配备网络随访 平台。 4.5.2 配备肺功能检查室 ，面积不小于 10 m2，温度 18 ℃~ 24 ℃、相对湿度 50%~ 70%，通风良好 。 4.5.3 肺功能检查仪应获得中国国家药品监督管理局认证的医疗器械注册证 。 4.5.4 其他筛查评估设施设备 、干预设施设备及随访设施设备详见附录 A。 5 服务内容 5.1 建立健康档案 5.1.1 基本信息 健康档案中宜纳入服务对象的基本信息 ，可通过采集健康档案信息问卷 （见附录 B）进行。 5.1.2 慢阻肺相关信息 除基本信息外 ，还应对慢阻肺相关信息进行采集 ，包括以下信息 。 a）　危险因素 ： 1）环境因素 ：吸烟或长期接触 “二手烟” ，主要使用过燃煤 、柴草和动物粪便等燃料烹饪或取 暖，居住在空气污染 （如颗粒物质 、有害气体物质等 ）严重的地区 ； 2）长期从事接触职业性粉尘和化学物质 （如二氧化硅 、煤尘、有机粉尘等 ）的工作； 2DB32/T 5141 —2025 3）儿童期严重或反复患下呼吸道感染 ； 4）患有某些特定疾病 ，如支气管哮喘 （包括儿童期哮喘 ）和气道高反应性 、过敏性鼻炎 、慢性支 气管炎、结核分枝杆菌感染 、人类免疫缺陷病毒感染等 ； 5）直系亲属中有慢阻肺家族史 ； 6）胎儿和生命早期暴露于有害因素所致的肺生长发育不良 ；早产或低出生体重 ； 7）营养状况较差 ，体重指数 （body mass index ，BMI）较低（BMI< 18.5 kg/m2） 。 b）　症状：有无慢性咳嗽咳痰 、气短或呼吸困难 、胸闷、喘息、食欲食量下降等 。 c）　体征：有无口唇紫绀 、桶状胸、杵状指、肺部呼吸音减低 、干性及湿性啰音 、水肿等。 d）　辅助检查 ： 1）肺功能检查结果 ，如第 1秒用力呼气容积 /用力肺活量 （forced expiratory volume in one sec ⁃ ond/ forced vital capacity ，FEV 1/FVC） 、FEV 1占预计值百分比等 ； 2）胸部影像学检查 ，如胸部 X线、胸部计算机断层扫描 （computed tomography ，CT） ； 3）脉搏血氧饱和度 （peripheral oxygen saturation ，SpO 2）、心电图和超声心动图检查 、血常 规等。 5.2 慢阻肺筛查评估 5.2.1 筛查评估对象 年龄 ≥35岁和（或）具有一项及以上危险因素 [见5.1.2 a）]，以及有慢性咳嗽 、咳痰、呼吸困难等症状 的人群应进行慢阻肺筛查 。 5.2.2 筛查评估工具 5.2.2.1 采用标准化的筛查问卷 （见附录 C）和/或肺功能检查对符合筛查条件的人群 （见5.2.1）进行 筛查。 5.2.2.2 肺功能筛查至少完成肺通气功能检查 。 5.2.3 风险分级 5.2.3.1 对问卷结果和 /或肺功能结果进行评估分析 ，问卷评分高于切点值者 （慢性阻塞性肺疾病人群筛 查问卷 ≥16分或基于症状的慢阻肺改良筛查问卷 ≥17分）和/或肺功能检查异常者 ，应向专科或上级医 院转诊，进一步检查和明确诊断 。 5