ICS03.080.99 CCSA12 长江三角洲区域地方标准 社区慢性病健康管理机构建设与服务规范 Specificationsforconstructionandserviceforcommunitychronic diseasehealthmanagementinstitution 2025-08-13发布 2025-12-01实施 上海市市场监督管理局 江苏省市场监督管理局 浙江省市场监督管理局 安徽省市场监督管理局 DB31/T310027—2025 DB32/T310027—2025 DB33/T310027—2025 DB34/T310027—2025 发布DB31/T310027—2025、DB32/T310027—2025、DB33/T310027—2025、DB34/T310027—2025 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4建设要求............................................................................1 4.1功能布局........................................................................1 4.2设施设备........................................................................1 4.3制度建设........................................................................2 4.4人员配置........................................................................2 5服务内容与要求......................................................................2 5.1分诊............................................................................2 5.2健康信息采集....................................................................2 5.3健康风险评估....................................................................2 5.4健康教育........................................................................3 5.5疾病筛查........................................................................3 5.6随访管理........................................................................3 5.7综合干预........................................................................3 5.8补充服务........................................................................3 6服务评价与改进......................................................................3 6.1服务评价........................................................................3 6.2服务改进........................................................................3 附录A（规范性）社区慢性病健康管理机构标志............................................4 A.1社区慢性病健康管理机构标志......................................................4 A.2标志标准色......................................................................4 A.3印刷输出精度....................................................................4 附录B（资料性）社区慢性病健康管理机构分诊内容........................................5 B.1已纳入慢性病健康管理的对象......................................................5 B.2未纳入慢性病健康管理的对象......................................................5 附录C（资料性）慢性病健康风险评估方法................................................6 C.1高血压高风险人群................................................................6 C.2糖尿病高风险人群................................................................6 C.3脑卒中高风险人群................................................................8 C.4心血管病高危人群................................................................8 C.5慢阻肺高风险人群................................................................8 C.6结直肠癌高风险人群..............................................................8 参考文献..............................................................................10DB31/T310027—2025、DB32/T310027—2025、DB33/T310027—2025、DB34/T310027—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由上海市卫生健康委员会、江苏省卫生健康委员会、浙江省卫生健康委员会、安徽省卫生健 康委员会提出并组织实施。 本文件由上海市疾病预防控制标准化技术委员会、江苏省卫生标准化技术委员会、浙江省卫生健康 委员会、安徽省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：上海市疾病预防控制中心、江苏省疾病预防控制中心、浙江省疾病预防控制中心、 安徽省疾病预防控制中心。 本文件主要起草人：施燕、程旻娜、王玉恒、周金意、钟节鸣、王华东、顾凯、杨群娣、陶然、杜 文聪、张洁、陆凤、邢秀雅、徐伟、朱鼎良、蔡淳、李丽、徐烨、王烨菁、陈英、吴萃、金迎、杨美、 俞英、洪忻、陆艳、刘付东、孙锋、何平、梁长流。DB31/T310027—2025、DB32/T310027—2025、DB33/T310027—2025、DB34/T310027—2025 1社区慢性病健康管理机构建设与服务规范 1范围 本文件规定了社区慢性病健康管理机构的建设要求、服务要求、评价与改进要求。 本文件适用于长三角地区社区慢性病健康管理机构建设及其提供的健康管理服务。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T19634体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技术条件 WS/T545远程医疗信息系统技术规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。