ICS11.020.10 CCS C 01 DB62 甘肃 省地 方标准 DB62/T4969—2024 按疾病诊断相关分组（DRG） 细分组技术规范 Technical specifications for fine grouping of Healthcare Security Diagnosis Related Groups 2024-09-20发布 2024-12-20实施 甘肃省市场监督管理局 发布 DB62/T4969—2024 目 次 前言 I I 范围 2 规范性引用文件 3术语和定义 目标和原则 5 分组标准。 6 分组流程 7 分组调整 8 工作程序 附录A（资料性） 数据裁剪规则 附录B（资料性） 细分组命名规则。 附录C（资料性） 效能评价标准. 参考文献 10 I DB62/T4969—2024 前言 本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由甘肃省医疗保障局提出并归口。 本文件起草单位：甘肃省医疗保障局、甘肃省医疗保障服务中心、兰州市医疗保障局、庆阳市医疗 保障局、天水市医疗保障局、金昌市医疗保障局、中国医药卫生文化协会智慧医保分会。 本文件主要起草人：柳晓林、宋桂杭、孟永洁、齐彩虹、杨忠义、唐宇宏、文惠华、苑光波、蔡烨、 于英奇。 本文件由甘肃省医疗保障局负责解释。 II DB62/T4969—2024 按疾病诊断相关分组（DRG） 细分组技术规范 1范围 本文件规定了按疾病诊断相关分组（DRG）细分组工作的目标、原则、依据、标准、流程以及动态 调整等内容。 本文件适用于按疾病诊断相关分组（DRG）医保支付工作。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 医保支付MedicalInsurancePayment，MIP 医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法和机制。 注1：医疗保险方指医疗保障部门。 注2：医疗服务提供方指医保定点医疗机构。 注3：广义的医保支付还包括医疗保险方对医疗服务接受方，即对参保人的付费，本文件仅讨论对医疗服务提供方的 付费。 3.2 主要诊断大类MajorDiagnosticCategory，MDC 以医保结算清单的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照国家医保版《医疗保 障疾病分类与代码》（ICD-10），按A-Z共26个字母进行分类。 3.3 核心疾病诊断相关组AdjacentDiagnosisRelatedGroups，ADRG 在主要诊断大类下，根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”“操作”三类，在上述三类中， 要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。 3.4 疾病诊断相关分组DiagnosisRelated Groups，DRG 疾病诊断相关组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实 质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及 转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 3.5 中间区段法TheMethodOfIntermediateSection 又称四分位裁剪法。是统计学中的一种裁剪异常数据的方法，通过四分位数确定数据边界，裁减掉 超出数据边界的数据。 1 DB62/T4969—2024 3.6 变异系数CoefficientOfVariation，CV 又称离散系数。是概率学与统计学中描述概率分布离散程度的一个归一化量度，其定义为标准差与 平均值的比值。是变异大小相对于其平均水平的百分比。 3.7 总体方差减少系数 ReductionInVariance,RIV 使得数据的变异度下降，数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高，变异度下降的幅度就越大， 即RIV就越大。 4目标和原则 4.1目标 坚持以人民健康为中心，建立管用高效的医保支付机制，不断深化医保支付方式改革，以更为契合 本地临床运行实际、更为体现本地临床技术价值的DRG细分组方案，充分发挥医保基金“战略”购买作 用，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，增强控制医疗成本的内生动力，提升医疗服务质量、水平与 效率，助推医疗机构高质量发展，推动医保、医疗、医药协同发展和治理。 4.2原则 4.2.1国家技术规范与地方应用实践相衔接。坚持分级管理，明确各级权限和各方职责，强调应用规 范。 4.2.2专家论证与系统数据验证相结合。根据系统运行数据，结合本地分组与临床论证，突出因地制 宜。 4.2.3年度升级与日常维护相协同。依据政策变化，统筹运行实际和各方意见，体现持续优化。 5分组标准 合实际情况分组。 5.2同时满足以下条件时（临床专家判断成组除外），可以形成DRG细分组： -DRG组内病例数不少于100例； 一DRG组内变异系数CV<1; 一同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异不低于20%： a）组内儿童（小于18岁）病例与正常病例费用差异不低于20%； b）组内老年（大于等于60岁）病例与正常病例费用差异不低于20%； c）组内联合手术病例与单一手术病例费用差异不低于20%。 6分组流程 6.1形成主要诊断大类（Majordiagnosticcategories，MDC）。以医保结算清单的主要诊断为依据，以 解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类 2 DB62/T4969—2024 6.2形成核心疾病诊断相关组（AdjacentDiagnosisRelatedGroups，ADRG）。在主要诊断大类下，再 根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”“操作”三类，将主要诊断和或主要操作相同的病例合并 成核心疾病诊断相关组。 6.3形成疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）。综合甘肃临床实际，根据病例的并发 症和合并症、个体特征，通过统计分析确定分类节点，细分形成诊断相关组，即DRG。DRG分组流程 见图1。 第一步：MDC ICD-10诊断（分出26个大类) MDC和 ADRG与国 家医保分组 方案一致 内科 非手术室操作 外科 第二步：ADRG ADRG ADRG ADRG ADRG疾病组 甘肃省DRG 细分组 年龄（18.18- 60,60以上） 甘肃省DRG 细分组 第三步：DRG 甘肃省DRG 细分组 临床专家判断 甘肃省DRG 细分组 图1 DRG分组流程图 7 分组调整 7.1调整依据 综合考虑临床技术发展、诊疗行为改变、费用数据变化、国家医保政策调整以及各级医保部门与定 点医疗机构关于现行分组方案的意见和建议等，开展全省DRG分组方案动态调整。 7.2调整路径 7.2.1MDC调整：根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）分组方案最新版本，进行调整。 3