DB5104 四 川 省 （ 攀 枝 花 市 ） 地 方 标 准 DB 5104/ T7—2018 攀枝花市老年人健康档案的建立 与管理规范 2018 - 12 - 01 发布 攀枝花市质量技术监督局 2019 - 01 - 01 实施 发 布 DB5104/ T7—2018 目 次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 基本原则 .......................................................................... 1 3 建档流程 .......................................................................... 1 4 建档内容与要求 .................................................................... 1 5 评估项目 .......................................................................... 2 6 老年人健康能力评估 ................................................................ 2 7 评估结果 .......................................................................... 8 8 健康指导与管理要求 ................................................................ 9 9 存档 ............................................................................. 10 附录 A（资料性附录） 个人信息填写模板 ............................................... 11 附录 B（资料性附录） 健康体检表模板 ................................................. 14 附录 C（资料性附录） 老年人中医体质咨询表 ............................................ 1 附录 D（资料性附录） 老年人精神心理及情感评估细则 .................................... 3 附录 E（资料性附录） 老年人照护问题的评估细则 ........................................ 8 I DB5104/ T7—2018 前 言 本标准按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》的要求编写。 本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市卫计委提出。 本标准由攀枝花市卫计委归口。 本标准起草单位：攀枝花市卫计委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市中心医院、攀枝花市第三 人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产业协会。 本标准主要起草人：陈力、李英勇、林天才、王正中、李和凌。 本标准为首次发布。 II DB5104/ T7—2018 攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范 1 范围 本标准规定了老年人健康档案的建立与管理工作的基本原则、建档流程、评估项目、建档内容与要 求、健康指导与管理要求、存档要求。 本标准适用于为年龄大于 65 岁者，且在攀枝花市居住时间大于三个月的慢病患者、退休养老人群 或独居老人提供健康指导工作的管理。 2 基本原则 2.1 掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素。 2.2 做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗。 2.3 提高老年人对健康意义的认识，学习维护自身的基本健康知识，改善生活质量。 3 建档流程 填信息 做体检 给指导 辨体质 出评价 荐调养 询情况 图1 建档流程图 4 建档内容与要求 4.1 个人基本信息 4.1.1 主要包括基本信息、医疗费用支付方式、既往史、个人史、家族史及遗传病史和残疾情况。具 体个人信息填写空白模板见附录 A。 4.1.2 填写的信息资料应保证与老人沟通的一致性、齐全性和准确性。 4.2 健康体检 4.2.1 主要包括基本信息内容、自觉症状、一般情况、生活方式、职业病危害因素接触史、体格检查、 辅助检查。具体信息填写空白模板见附录 B。 4.2.2 体检记录应符合真实性、有效性。 1 DB5104/ T7—2018 5 评估项目 评估项目内容包括： 5.1 老年人中医体质辨识及调养 5.2 自我健康状态； 5.3 老年人生活自理能力； 5.4 吞咽障碍评估； 5.5 老年人精神心理及情感评估； 5.6 老年人照护问题评估。 6 老年人健康能力评估 6.1 老年人中医体质辨识及调养 6.1.1 体质辨识 老年人中医体质咨询表，见附录C。 6.1.2 体质判定 体质判定标准见表1。 2 DB5104/ T7—2018 表1 体质判定标准 体质类型 气虚 阳虚 阴虚 痰湿 湿热 血瘀 气郁 特禀 平和 评估标准 累加得分 条目编号 为 ≥11分 （2） （3） （4） （14） 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥11分 为倾向 9-10分 排除 ≤8分 为 ≥17 分，同时其他 8 种体质得分都＜8 分 基本是 ≥17 分，同时其他 8 种体质得分都＜10 分 排除 不满足上述条件者 （11） （12） （13）（29） （10） （21） （26）（31） （9） （16） （28） （32） （23） （25） （27）（30） （19） （22） （24）（33） （5） （6） （7） （8） （15） （17） （18）（20） 对（1） （2） （4） （5） （13） 各条目得分相加［其中， （2） （4） （5） （13）反 向计分，即 1→5,2→4， 3→3，4→2，5→1］ 6.2 老年人生活自理能力评定 6.2.1 老年人日常生活功能指数评定 老年人日常生活功能指数评定见表2 3 DB5104/ T7—2018 表2 日常生活功能指数评定量表 评估项目 分值 分值 分值 分值 0分 5分 10 分 15 分 大便 失禁 一周内偶尔失禁 能控制 / 小便 失禁 一天内偶尔失禁 能控制或插尿管患者 / 能独立管理尿管 修饰 需要依赖别人帮助提供 能够独立洗脸、刷牙、剃须 / / 需完全依赖别人到厕所 需要别人部分帮助自己到厕所 能自己到厕所及离开 / 及离开 及离开 吃饭 需依赖别人喂食 需别人夹菜、盛饭后自己进食 能自己进食任何食物 / 移动 需要完全依赖两人及以 需要部分依赖两人从床上搀扶 需要部分依赖一人从 能够独立从 上从床上搀扶至椅子移 至椅子移动，能够独立坐稳 床上搀扶至椅子移 床上至椅子 动，能够坐稳，甚至 移动，然后 站立 回来 能依靠轮椅自行出门不需要帮 需要一人指导或帮助 能独自步行 助 步行 或借助辅助 工具，如挤好牙膏，准备 好水 用厕 动，无法独立坐稳 活动 无法自行活动或步行 工具步行 穿衣 需要完全依赖别人穿衣 需要别人帮助系纽扣、拉拉链 完全能自行穿衣包括 等，但患者能独立披上外套 系纽扣、拉拉链，穿 / 鞋等 上楼梯 洗澡 无法上楼梯 完全需要别人帮助洗澡 需要在别人帮助或指导下上楼 可独立或借助辅助工 梯 具上楼梯 洗澡不需要帮助或监督，能够独 / 立完成 注：评定标准：总分为 100 分，得分越高，老年人生活自理能力越好。 a) 极严重功能缺陷：10-20 分； 严重功能缺陷：50-70 分； 中度功能缺陷：75-95 分； 轻度功能缺陷：100 分。 6.2.2 老年人工具性日常生活活动功能评估 老年人工具性日常生活活动功能评估见表3 4 / / 得分 DB5104/ T7—2018 表3 工具性日常生活活动功能评估量表 评估项目 分值 分值 0分 1分 得分 独立购买日常生活用 品 购物 每一次上街购物都需 独立完成所有购物需求 要人陪伴 完全不上街购物 能做比较繁重的家务或需偶尔做家务（如搬动沙发、擦地板、擦窗户） 家务 完全不能做家务 能做比较简单的家务，如洗碗、铺床、叠被 能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度 所有家务都需要别人协助 理财 不能处理财务 可独立处理财务 可以处理日常的购物，但需要别人的协助与银行的往来或大宗买卖 如果准备好一切佐 料，会做一顿适当的 饭菜 食物储备 会将已做好的饭菜加 热 能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 需要别人把饭菜做 好、摆好 当有人陪伴，可搭乘 计程车或大众交通工 交通 具 完全不能出门 使用电话 洗衣 完全不会使用电话或 不适用 完全依赖他人洗衣服 能够自己搭乘大众交通工具或自己开车、骑车 可搭计程车或大众交通工具 能够自己搭计程车，但不会搭乘大众交通工具 独立使用电话，含查电话簿、拨号等 仅可拨熟悉的电话号码 仅会接电话，不会拨电话 自己清洗所有衣物 只清洗小件衣物 需要提醒或少许协助 如果事先准备好服用 服药 的药物分量，可自行 能自己负责在正确时间用正确的药物 服用 不能自己服药 注：评定标准： a) b) c) d) 正常：8 分； 轻度依赖：6-7 分； 重度依赖：3-5 分； 严重依赖：≤2