ICS 03.080 A 12 山 DB14 西 省 地 方 标 准 DB 14/ T 2147—2020 养老机构护理文书书写规范 2020 - 09 - 10 发布 山西省质量技术监督局 2020 - 11 - 10 实施 发 布 DB14/T 2147—2020 目  次 前言..................................................................................................................................................................... II 1 范围................................................................................................................................................................. 1 2 规范性引用文件............................................................................................................................................. 1 3 术语和定义..................................................................................................................................................... 1 4 基本要求......................................................................................................................................................... 1 5 生活照料记录................................................................................................................................................. 1 6 基础护理记录................................................................................................................................................. 2 7 康复护理记录................................................................................................................................................. 2 8 护理管理记录................................................................................................................................................. 2 9 归档与使用..................................................................................................................................................... 2 附录 A（资料性附录） 压疮护理记录............................................................................................................4 附录 B（资料性附录） 老年人突发情况记录............................................................................................... 5 附录 C（资料性附录） 用药记录....................................................................................................................6 附录 D（资料性附录） 紫外线消毒记录........................................................................................................8 参考文献............................................................................................................................................................... 9 I DB14/T 2147—2020 前  言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由山西省民政厅提出并监督实施。 本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。 本标准起草单位：山西省老年公寓。 本标准主要起草人：秦兰兰、董晓婷、张青。 II DB14/T 2147—2020 养老机构护理文书书写规范 1 范围 本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用。 本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 048 养老机构老年人健康档案技术规范 DB14/T 1893 养老机构老年人健康档案技术要求 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 护理文书 养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护 理记录、康复护理记录和护理管理记录等。 4 基本要求 4.1 护理文书书写应符合 MZ/T 048、DB14/T 1893 的要求。 4.2 护理文书书写应及时、客观、准确、详细。 4.3 护理文书书写应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，内容连贯，前后呼应，标点正 确，使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写，记录者签全名。 4.4 护理文书中出现错别字，应双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得涂改及滥用简化字现象。 5 生活照料记录 5.1 主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。 5.2 饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃 不适等情况。 5.3 排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、 尿潴留、尿失禁等情况。 1 DB14/T 2147—2020 5.4 睡眠照料应记录老年人入睡的时间、状态以及是否有入睡困难、易醒、早醒、多梦、睡眠过度等 情况。 5.5 清洁照料应记录老年人清洁的时间、部位、方式、皮肤等情况。老年人发生压疮时，应记录部位、 颜色、大小、分期及护理措施。(记录详见附录 A) 6 基础护理记录 6.1 应记录老年人体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生理指标。遇有老年人突发疾病、意外伤害和情 绪、行为异常时，应记录发生的时间、原因、采取的措施、结果等。 6.2 突发疾病时,应记录老年人生命体征、症状、治疗、重点观察、护理的内容以及转诊情况。 6.3 老年人突发意外时，应记录发生时间、地点、原因、经过、伴随症状、应急处理及家属意见等。 （记录详见附录 B） 6.4 老年人情绪、行为异常时，应记录发生时间、诱因、表现、处理及家属意见等。 6.5 老年人病情危重时，应记录意识、生命体征、出入量、用药情况、病情变化等。 6.6 对不能自行管理药品的老年人，家属委托代发后，护理人员做好给药服务，应记录姓名、性别、 年龄、所患疾病、药品及用法、开始和停止服用日期、护理人员签名；和护理人员交接药品时，应记录 姓名、性别、年龄、所患疾病、本次送药时间、药品名称、规格、数量、有效期、下次需送药时间、家 属及接收人签名。（记录详见附录 C） 7 康复护理记录 主要记录老年人日常康复护理情况，应记录老年人疾病、康复锻炼的项目、时间和阶段小结，以及 有无出现身体不适或意外情况。 8 护理管理记录 8.1 外出请假记录 老年人外出、请假时，应做好登记，并详细记录外出请假时间、事由、陪同人员、返回时间；返回 当天应记录老年人离院期间身体及情绪状况，尤其卧床老年人应记录皮肤情况，必要时与家属确认签字； 遇有外出就诊返回时，应记录就诊情况和护理观察要点；特殊情况连续跟踪记录三天。 8.2 回访记录 老年人在离院期间，应及时与本人或家属取得联系，了解老年人身体、情绪等情况，并做好记录。 8.3 交接班记录 8.3.1 交接班时，应记录重点老年人的身体情况、情绪变化、采取的措施等，并做好床头交接；至症 状消失后再跟踪记录一天。 8.3.2 物品交接时应记录日常用品、急救用品的名称、数量、备用状态并签名确认。 8.3.3 紫外线消毒时应记录日期、区域、房间、累计时间、紫外线灯管擦拭时间、操作者签名。（记 8.3.4 录详见附录 D） 9 归档与使用 2 DB14/T 2147—2020 依据MZ/T 048 要求执行。 3 DB14/T 2147—2020 附 录 A （资料性附录） 压疮护理记录 表 A.1 压疮护理记录 日期 4 时间 老人 姓名 皮肤情况 部位 完整/破溃 颜色 分期 面积（cm） 措施 愈合