ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 3257—2021 a 精神分裂症护理服务规范 Specification for Care Services for Schizophrenia 2021 - 06 - 01 发布 吉林省市场监督管理厅 2021 - 06 - 15 实施 发 布 DB22/T 3257—2021 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。 本文件由长春市第六医院提出。 本文件由吉林省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：长春市第六医院、延边脑科医院、吉林市神经精神病院、吉林省神经精神病院。 本文件主要起草人：张延赤、杨立华、朴春姬、赵淑芳、常雨、马蕊、孙兰英。 I DB22/T 3257—2021 精神分裂症护理服务规范 1 范围 本文件规定了精神分裂症护理服务的安全管理、评估、分级护理和护理评价。 本文件适用于精神分裂症患者护理服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 WS 444.1 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所 WS 444.2 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧场所 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 精神分裂症 schizophrenia 一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精 神活动不协调。一般意识清晰，智能尚好，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能损害。一般病程 迁延，呈反复加重或恶化，部分患者最终可出现精神衰退。 3.2 高风险患者 high-risk patients 具有严重自杀、自伤、外走、冲动、伤人、毁物倾向的患者。 3.3 保护性约束 protective constraint 保护性约束是指通过物理或机械装置、材料、或器械等，固定或较少病人自由移动其身体，以控制 病人的行为或限制病人活动自由为目的的非药物治疗。不包括使用外科敷料或绷带、防护帽或其他为了 进行体检、试验、避免病人从床上掉下、使病人在活动时免受身体伤害等保护方法 3.4 无抽搐电休克治疗 modified electric convulsive therapy MECT 是应用静脉麻醉并注射适量的肌肉松弛剂，使患者在无意识和肌肉完全去极化松弛的状态下，利用 短暂适量的电流刺激大脑，诱导大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列生理变化反应，使精神症 状减轻或消失，从而达到治疗精神疾病的一种物理方法。 3.5 精神分裂症的康复治疗 rehabilitation of schizophrenia 1 DB22/T 3257—2021 通过对精神分裂症患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社 会功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的治疗方法。 4 安全管理 4.1 病区管理 4.1.1 患者活动场所安全要求应符合 WS 444.1 规定。 4.1.2 患者坐卧设施安全要求应符合 WS 444.2 规定。 4.1.3 应设置防护设备及约束保护设施。 4.1.4 应设置饮食护理专区，餐厅座椅与餐桌应采用连体式，且连接牢固，进餐时有专人看护。 4.1.5 应在患者入院、外出活动返回、探视返回时对危险物品检查，并在此前向患者家属做好宣教工 作。 4.1.6 每班进行安全检查，清点人数，检查病房内有无危险物品。 4.1.7 护士办公室、治疗室、饭厅、患者活动室等场所应做到无人时随时锁门。各类抢救器械应专人 保管，按要求放置，定期检查。 4.2 患者管理 4.2.1 入院时应对患者或陪护家属进行安全教育告知，签署知情同意书。 4.2.2 应制定患者外出活动、外出检查、沐浴、进餐、无抽搐电休克治疗、保护性约束管理制度。 4.2.3 应制定探视管理制度，加强探视管理工作。 4.2.4 应制定巡视制度，按照患者病情、护理级别进行巡视，有记录。 4.2.5 住院患者腕带应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及噎食等风险标识，腕带 的识别信息应经两名医务人员核对后方可使用。 5 评估 5.1 应对患者进行风险评估（评估量表见附录 A），根据患者存在的具有风险因素给予个性化的防范 措施。 5.2 患者入院前应进行评估，填写入院患者评估表（参见附录 B）。 5.3 住院患者应进行首次护理风险评估（参见附录 C）。 5.4 由责任护士负责对患者进行评估，评估后按评估表注释要求采取相应的护理措施。 6 护理 6.1 基础护理 按护理级别完成患者的基础护理工作 6.2 专科护理 6.2.1 6.2.1.1 6.2.1.2 2 特级护理 护理对象 病情严重或症状不明确随时需要抢救。 DB22/T 3257—2021 6.2.1.3 6.2.1.4 6.2.1.5 6.2.2 有严重自杀、冲动伤人、毁物、逃跑、破坏行为，需连续观察者。 有意识障碍或伴严重躯体并发症。 生活完全不能自理，如痴呆、卧床不起等。 护理要求 6.2.2.1 应做好安全护理措施，24 h 密切观察患者病情和生命体征；记录治疗过程中的各种副反应， 密切观察有无自杀、自伤行为。 6.2.2.2 正确执行医嘱，按时完成治疗和用药。 6.2.2.3 给予患者生活上的照顾，每日晨晚间护理各 1 次，保证病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴 及床单位的清洁。 6.2.2.4 协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，至少每 2 h 1 次，执行预防压疮流程，保证病人 皮肤无压疮。 6.2.2.5 保证患者每日入量，根据病情严格记录出入量。 6.2.2.6 约束患者应严格执行约束制度，保证患者的监护过程安全、清洁，保持病人卧位舒适及功能 位。 6.2.2.7 约束患者每周进行卫生处置，做到指（趾）甲不长，无污迹。 6.2.2.8 加强留置导管的护理，无导管污染及脱落。 6.2.2.9 应履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。 6.2.2.10 应保持急救药品和抢救器材的良好并处于功能状态，随时做好抢救准备。 6.2.2.11 应详细记录各项治疗护理措施。 6.3 一级护理 6.3.1 护理对象 精神症状急性期，严重药物副反应；生活部分可以自理，但病情随时可能有变化，特殊治疗需观察 病情变化。 6.3.2 护理要求 6.3.2.1 应做好安全护理措施，密切观察病情。将患者安置在护士易观察病室内，每 30 min 巡视 1 次，观察治疗过程中的各种副反应；有无自伤、自杀倾向。 6.3.2.2 正确执行医嘱，按时完成治疗并指导患者正确用药。 6.3.2.3 给予或协助患者完成生活护理，每日晨晚间护理一次，保证口腔、头发、手足、皮肤、会阴 及床单位的清洁。 6.3.2.4 必要时协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，每次间隔 2 h，执行预防压疮流程，保证 病人皮肤无压疮。 6.3.2.5 指导患者饮食，保证入量。 6.3.2.6 约束患者应严格执行约束制度，保证病人的监护过程安全、清洁。患者卧位舒适，指导病人 进行功能锻炼。 6.3.2.7 履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，做好心理援助和康复指导。 6.3.2.8 随时做好抢救准备。 6.4 二级护理 6.4.1 护理对象 3 DB22/T 3257—2021 精神疾病缓解期，生活能自理，轻度痴呆病人。 6.4.2 护理要求 6.4.2.1 6.4.2.2 6.4.2.3 6.4.2.4 6.4.2.5 6.5 应做好安全护理措施，每 2 h 巡视 1 次，常规完成临床观察项目。 体温、脉搏、呼吸每日测量 1 次，血压每周测量 1 次，每周测量体重 1 次。 遵医嘱按时完成治疗和用药并指导病人正确用药。 遵医嘱指导病人饮食。帮助或协助病人提高生活自理能力，保证病人卧位舒适，床单位整洁。 履行相关告知制度并针对疾病协助功能训练及进行健康教育。 三级护理 6.5.1 护理对象 精神疾病恢复期，躯体症状缓解，生活能自理。 6.5.2 护理要求 6.5.2.1 6.5.2.2 6.5.2.3 6.5.2.4 6.5.2.5 6.5.2.6 6.5.2.7 7 安置一般病房内，每 3 h 巡视 1 次。 安全护理措施到位，定时巡视，常规完成临床观察项目。 体温、脉搏、呼吸每日测量一次，血压每周测量一次，每周测体重一次。 安排患者参加适宜的工娱活动。 遵医嘱按时完成治疗和用药并指导病人正确用药。 遵医嘱指导病人饮食。指导病人生活护理，保持床单位整洁。 履行相关告知制度并针对疾病指导功能训练及进行健康教育。 护理评价 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 4 患者有无意外事件和并发症的发生。 患者是否学会控制情绪的方法，在住院期间无意外发生。 患者是否学会简单的疾病知识，配合护理工作。 患者基本的生理需求是否得到满足。 患者是否学会促进睡眠的方法，做到可有效保证睡眠的正常需求。 患者症状是否得到最大缓解，自知力的恢复情况。 患者基本生活情况（饮食、睡眠、卫生）是否得到恢复。 患者是否了解所患疾病及所用药物的相关知识。 患者生活技能和社会交往技巧的恢复情况。 DB22/T 3257—2021 AA 附 录 A （规范性） 精神科常用风险评估量表 攻击行为风险评估量表见表 A.1。 表 A.1 攻击行为风险评估量表 姓名 性别 年龄 科别 级 风险因素 别 有下列情况之一者 床号 住院号 诊断 日期（ - - - - 年） - - - ①一月内出现冲动、肇事肇祸等暴力行为 Ⅰ 级 ②意识障碍伴行为紊乱 ⑴ ③针对性的幻听或被害妄想 ⑵ ④智力低下伴行为紊乱 Ⅱ 级 ①被动的语言攻击行为，激惹性增高，如无对象的抱怨、说怪话。 ②交谈时态度不友好、抵触、有敌意或不信任 ③针对性的命令性幻听 ①主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂 Ⅲ ②被动的躯体攻击行为，如毁物、伤人 级 ③在交往时出现社交粗暴，如交谈时突然离去躲避、推挡他人，恶意 的躯体接触 Ⅳ ①主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品击打他人或自身 级 ②攻击行为在一天内至少出现 2 次或造成他人躯体上的伤害 险评