ICS 03.080.01 A 12 DB3305 浙 江 省 湖 州 市 地 方 标 准 DB 3305/T 125—2019 家庭医生签约服务与评价规范 2019 - 12 - 19 发布 湖州市市场监督管理局 2020 - 01 - 01 实施 发 布 DB3305/T 125—2019 目 前 次 言 ............................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 术语和定义 ........................................................................ 1 3 基本原则 .......................................................................... 2 4 团队建设 .......................................................................... 2 5 签约要求 .......................................................................... 4 6 技术服务 .......................................................................... 5 7 绩效评价 ......................................................................... 16 附录 A（规范性附录） 家庭医生有效签约服务绩效评价内容与计分方法 ..................... 20 参 考 文 献 ...................................................................... 38 I DB3305/T 125—2019 前 言 本标准根据GB/T 1.1-2009规定的起草规则起草。 本标准由湖州市卫生健康委员会提出并归口。 本标准起草单位：湖州市卫生健康委员会。 本标准起草人：胡小军、胡旭强、沈袁、张良、朱国丽。 II DB3305/T 125—2019 家庭医生签约服务与评价规范 1 范围 本标准规定了家庭医生签约服务工作的团队建设、签约要求、技术服务和绩效评价方式等方面的规 范要求。 本标准适用于财政、医保基金提供经费保障，以及个人支付签约服务费(含个人支付部分由财政保 障)的家庭医生签约服务。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 家庭医生 通过与居民签订协议，为签约对象提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务的医务人员。现 阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；具 备全科医学服务能力在乡镇卫生院工作的执业或执业助理医师（含中医类别）、乡村医生；医共体（医 联体）成员单位在基层成员单位工作并经全科医生相关培训合格的在岗临床（中医）医师;执业注册为 全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的临床（中医）医师。 2.2 签约医生 取得相应类别的医师资格证书和执业证书，为签约对象提供签约服务的第一责任人，负责参与、协 调、处理与基本医疗、基本公卫、健康管理有关的一切健康服务工作。宜由注册的全科医生担任，现阶 段在全科医生数量不足的情况下，可以由助理全科医生和中医类别全科医生、执业医师、执业助理医师、 乡村医生等担任。 2.3 家庭医生签约服务团队 为签约对象提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、个性化服务等协议确定内容的 医务人员集合体。 2.4 团队长 家庭医生签约服务团队的组建者和管理者。团队长宜由家庭签约医生兼任。 1 DB3305/T 125—2019 2.5 重点人群 现阶段主要包括65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、低保及低 保边缘户人群，原发性高血压、2型糖尿病、结核病等慢性疾病患者和严重精神障碍患者等十类人群。 3 基本原则 3.1 全程管理原则：家庭医生签约服务紧紧围绕为签约服务对象提供全程健康管理服务的理念，推动 医防融合，促进健康。 3.2 分类服务原则：根据签约服务对象的类别分别制定服务标准，体现服务的针对性。 3.3 团队服务原则：家庭医生签约服务以团队为服务单位提供全方位、综合的服务，团队成员依据职 责分别落实责任。 3.4 全专结合原则：充分利用医共体建设的优势，既体现以全科为服务内容的综合性服务，又充分利 用团队中上级医院的专科医生特长，为服务对象提供针对性专科疾病服务。 3.5 事事回应原则：对签约服务对象发起的各类申请、咨询等响应，做到事事有回应。 3.6 闭环管理原则：对签约服务对象的健康管理体现 PDCA 闭环管理要求，强化健康管理的实效。 3.7 平台支撑原则：建立统一的家庭医生签约服务信息平台，支持签约对象、签约团队、行政管理三 方互联互通，以及标准嵌入、绩效评价等功能，为精准服务、精准管理、客观评价提供信息化支撑。 4 团队建设 4.1 团队组建原则 团队建设应当基于签约服务对象的类型、需求和如何提供精准化服务。 4.2 团队组建模式 团队建设模式为“1+1+1+X”，各数字具体含义如下： ——第一个“1”：指签约医生，主要来自医共体基层成员单位中的全科医生（含助理全科和中医 类别全科、临床类别执业医师或执业助理医师、乡村医生，以下统称“全科医生”），只能参 与 1 个签约服务团队； ——第二个“1”：指专科医生，主要来自于医共体（包括县域医共体、城市医共体）牵头医院的 专科医生，必要时也可吸收专科医院的专科医生加入，可参与多个签约服务团队； ——第三个“1”：指护士，主要来自医共体基层成员单位，必要时可吸收医共体牵头医院的护士 加入，只能参与 1 个签约服务团队； ——“X”：指公共卫生医师、药师、健康管理师、营养师、康复医师、公共卫生医师和康复治疗 师、心理治疗师和心理咨询师、计生专干、社区、义工等。上述人员可以来自于医共体基层成 员单位、医共体牵头医院、社区等，可参与多个签约服务团队。 4.3 团队建设类型 4.3.1 总则 2 DB3305/T 125—2019 针对重点人群和一般人群至少但不限于设立综合签约服务团队和妇幼签约服务团队两种类型，若某 一类型的群体人数较多时，为便于归口管理和提供更精准的签约服务，可以单独组建针对这一类群体的 签约服务团队。 4.3.2 综合签约服务团队 主要签约对象为原发性高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人等 患有慢性病和特殊疾病的人群，以及65岁及以上老年人、计划生育特殊家庭、低保及低保边缘户等特殊 人群，应当由（但不限于）签约医生、专科医师（以心内科、内分泌科、呼吸内科等临床医师为主，根 据签约对象实际病情吸收如精神科、传染科临床医师及康复医师、康复治疗师加入）、护士组成，并根 据承接签约服务的医疗卫生机构实际配备公共卫生医师、药师、健康管理师、营养师等。 4.3.3 妇幼签约服务团队 主要签约对象为所在乡镇（街道）的孕产妇和0－6岁儿童，应当由（但不限于）签约医师、专科医 师（产科、儿科临床医师）、护士、公卫医师（妇保医生、儿保医生）组成，并根据承接签约服务的医 疗卫生机构实际配备药师、健康管理师、营养师等。 4.4 团队命名规则 4.4.1 签约服务团队命名应本着简洁、特色和唯一相结合的原则，主要采取以下三种命名形式： ——按所属服务站（村卫生室）所在社区或村命名，在命名过程中不标明服务站或村卫生室名称， 命名规则：某某（社区名或村名）+家医团队。无特殊情况，签约服务团队应采用此命名形式； ——按签约医生个人名字命名，命名规则：签约医生姓名+家医团队。此种命名主要针对签约医生 个人在签名居民中影响力较大，有利于打造个人服务品牌的情形下使用； ——对于特殊类型的签约服务对象，可采用个性化命名形式，命名规则：某某乡镇（街道）+个性 化名称+家医团队，其中前两项合计一般不超过 6 个字。 4.4.2 以上三种命名规则可以相互转换。 4.5 团队成员职责 4.5.1 团队长职责 4.5.1.1 组建团队：根据签约服务对象的数量、构成、岗位要求，采取双向选择、竞争组合的方式， 招幕并组建家庭医生签约服务团队。 4.5.1.2 任务管理：负责本团队家庭医生签约服务的工作计划制定、服务流程制定、成员职责制定以 及工作任务分配，并督促团队成员落实各自的职责，定期通报各成员工作完成情况，分析存在的原因， 提出解决问题的建议和措施。 4.5.1.3 绩效评价：根据上级确定的绩效评价办法制定团队绩效评价方案，定期开展团队及各团队成 员的绩效评价，形成绩效评价结论，报单位领导审核。根据团队成员工作完成的质量和数量，结合绩效 评价结果提出签约服务经费分配方案，并报单位领导审批。 4.5.1.4 服从管理：团队长向所在单位负责，服从单位统一领导和管理。 4.5.2 签约医生职责 主要承担签约服务对象疾病诊疗、接受患者预约、落实向上转诊、承接下转患者。协同团队成员开 展对签约对象的健康管理，提出健康处方。根据患者需求，开展家庭病床建床评估，并根据评估结果建 3 DB3305/T 125—2019 立家庭病床，负责家庭病床巡诊等临床工作。负责诊间随访并记录随访结果。负责解答签约对象涉及临 床领域的提问和咨询。 4.5.3 护士职责 4.5.3.1 履行护理职责：根据签约对象临床需求，做好临床护理、居家护理等相关护理工作。 4.5.3.2 履行助理职责：负责协助签约医生开展签约服务工作日常管理，在签约医生的授权下开展门 诊预约、诊前健康管理、转诊及出入院追踪、慢病随访、档案维护、信息系统的维护和管理、健康教育、 发布信息等工作。 4.5.4 专科医生职责 负责为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等,对疑难疾病的病情给 予诊疗意见，指导、协助开展家庭病床建床评估，必要时开展家庭病床上门巡诊。 4.5.5 其他人员职责 4.5.5.1 公共卫生医师：在签约医生的统一管理下，承担并落实签约服务对象基本公共卫生服务项目 相关工作。开展社区诊断，从群体的角度明确签约服务对象主要健康问