ICS 03.060 CCS A 11 山 37 东 省 地 方 标 准 DB37/T 4238—2020 长期护理保险失能人员照护需求等级评估 2020 - 12 - 04 发布 2021 - 01 - 01 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB37/T 4238—2020 目 次 前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 照护等级划分 ....................................................................... 2 5 评估内容 ........................................................................... 2 5.1 5.2 5.3 5.4 日常生活活动能力 ............................................................... 精神状态 ....................................................................... 感知觉与沟通 ................................................................... 社会参与 ....................................................................... 2 3 4 5 6 评估流程 ........................................................................... 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 评估受理 ....................................................................... 现场评估 ....................................................................... 综合评估 ....................................................................... 争议评估 ....................................................................... 流程图 ......................................................................... 6 7 7 7 8 7 评估要求 ........................................................................... 8 7.1 7.2 7.3 7.4 机构要求 ....................................................................... 人员要求 ....................................................................... 周期要求 ....................................................................... 质量控制要求 ................................................................... 8 8 8 8 附录 A（资料性） 长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表 ........................... 9 附录 B（资料性） 基本信息采集表 ...................................................... 10 附录 C（资料性） 照护需求等级评估结论告知书 .......................................... 13 附录 D（资料性） 照护需求等级评估流程图 .............................................. 14 I DB37/T 4238—2020 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心、青岛市医疗保障事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、马青、王凤明、赵然、颜晓玫、 李静、张秋立、唐林凤、邓玉华、孙源、任玥莹、王立永。 II DB37/T 4238—2020 长期护理保险失能人员照护需求等级评估 1 范围 本文件规定了长期护理保险失能人员照护需求等级评估的内容和流程。 本文件适用于长期护理保险失能人员照护需求等级评估工作。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 MZ/T 039—2013 老年人能力评估 DB37/T 3694.2—2019 医疗保障 第2部分：术语 DB37/T 4237—2020 长期护理保险管理与服务 总则 3 术语和定义 MZ/T 039—2013、DB37/T 3694.2—2019、DB37/T 4237—2020界定的以及下列术语和定义适用于本 文件。 3.1 长期护理保险 long-term care insurance，LTCI 以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或 资金保障的社会保险制度。 3.2 失能人员 disability personnel 因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理、依赖他人照顾的人员。 3.3 照护需求 care needs 参加长期护理保险的失能人员在基本生活照料，以及与之密切相关的医疗护理服务等方面的期望或 需要。 3.4 长期护理保险照护需求等级 long term care insurance care rating 经长期护理保险照护需求等级评估后，划分若干照护需求等级。 3.5 长期护理保险照护需求等级评估 rating of care needs for long-term care insurance 对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行评估并出具结论。 3.6 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 [来源：MZ/T 039—2013，2.1] 1 DB37/T 4238—2020 3.7 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的，具有共同性的身体动作群。即进食、洗澡、修 饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等活动。 [来源：MZ/T 039—2013，2.2] 3.8 精神状态 mental status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。 [来源：MZ/T 039—2013，2.3] 3.9 感知觉与沟通 sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 [来源：MZ/T 039—2013，2.4] 3.10 社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力。包括生活能力、工作能力、时间空间定向、人物定向、 社会交往能力。 [来源：MZ/T 039—2013，2.5] 4 照护等级划分 长期护理保险失能人员照护需求等级分为0级、1级、2级 、3级、4级、5级。 5 评估内容 5.1 日常生活活动能力 如进食、洗澡、修饰等，可参照表1进行评估： 表1 日常生活活动能力评估表 项目 得分 1.1 进食： 指用餐具将食 物由容器送到口中、咀 评估标准 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 嚼、吞咽等过程 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 1.2 5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 洗澡 □分 1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 0 分，在洗澡过程中需他人帮助 5 分，可自己独立完成 □分 0 分，需他人帮助 2 DB37/T 4238—2020 表 1 日常生活活动能力评估表（续） 项目 得分 1.4 评估标准 10 分，可独立完成 穿衣： 指穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、 □分 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 系鞋带等 10 分，可控制大便 1.5 大便控制 □分 5 分，偶尔失控（每周＜1 次） ，或需要他人提示 0 分，完全失控 10 分，可控制小便 1.6 小便控制 □分 5 分，偶尔失控（每天＜1 次，但每周＞1 次） ，或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿管 1.7 10 分，可独立完成 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 □分 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 整理衣裤、冲水 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 1.8 床椅转移 □分 5 分，需