ICS 11.020 CCS C 50 DB3305 浙 江 省 湖 州 市 地 方 标 准 DB3305/T 167.1—2020 慢性病社区智慧健康管理规范 第 1 部分：总则 2020 - 10 - 20 发布 湖州市市场监督管理局 2020 - 10 - 21 实施 发 布 DB3305/T 167.1—2020 目 前 次 言............................................................................. II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语与定义 ........................................................................ 1 下列术语和定义适用于本文件。 ......................................................... 1 4 基本原则 .......................................................................... 2 4.1 4.2 4.3 4.4 智慧管理 综合便捷 精准高效 医防融合 ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... 2 2 2 2 5 组织管理 .......................................................................... 2 5.1 机构设置 ...................................................................... 2 5.2 人员配备、职责 ................................................................ 2 6 场所设施 .......................................................................... 3 6.1 场所 .......................................................................... 3 6.2 设施 .......................................................................... 3 6.3 标识 .......................................................................... 4 7 智慧健康管理流程 .................................................................. 4 8 评价改进 .......................................................................... 4 附录 A（资料性） 机构设置 ............................................................ 5 附录 B（资料性） 慢性病智慧健康管理设备配备 .......................................... 7 I DB3305/T 167.1—2020 前 言 本文件规范按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》 的规定起草。 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》拟包括以下部分： ─第 1 部分:总则 ─第 2 部分：高血压 ─第 3 部分：糖尿病 ─第 4 部分：慢性阻塞性肺疾病 ...... 本部分为 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》的第 1 部分。 本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局、中国计量大学、湖州和德企业管理咨询有限公司。 本文件主要起草人：王益钟、顾龙芳、汤立宇、芮齐青、姚玉麟、钱晔。 II DB3305/T 167.1—2020 慢性病社区智慧健康管理规范 第 1 部分：总则 1 范围 本文件规定了慢性病社区智慧健康管理的基本原则、组织管理、场所设施、智慧健康管理流程、评 价改进。 本文件适用于二级及以下医院的慢性病社区智慧健康管理。 2 规范性引用文件 下列文中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB3305/T 167.2 慢性病社区智慧健康管理规范 第2部分：高血压 3 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 慢性病 慢性病全称慢性非传染性疾病，是一类起病影匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物 病因证据、病因复杂、且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、 癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病。 3.2 健康评估 在通过合理有效的手段收集个人或人群的详细健康资料后，利用人工及软件系统等多种方式对健康 资料进行整理、分析，最终形成一个对当前健康状态、健康发展趋势以及未来可能出现的结果等诸多方 面的判断。 3.3 健康干预 对影响健康的不良行为、不良生活方式及习惯等危险因素以及导致的不良健康状态进行综合处置的 医学措施与手段。包括健康咨询与健康教育、营养与运动干预、心理与精神干预、健康风险控制与管理 以及就医指导等。 3.4 1 DB3305/T 167.1—2020 健康管理 以现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医学模式（生理-心理-社会）以及中医治未 病为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及 其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。 3.5 社区智慧健康管理 基于社区管理理论和新健康理念，将移动互联网、物联网、智能传感、云计算、大数据等先进性技 术运用到健康信息采集、健康风险评估、健康干预、动态跟踪反馈各个环节中，对社区人群的健康危险 因素进行全面监测、评估、预测、干预，维护个人及家庭健康的全过程管理。 4 基本原则 4.1 智慧管理 建立健康管理信息系统，集合医院管理、健康体检、监测终端等对慢性病患者进行监测管理。 4.2 综合便捷 依托智慧健康管理系统，为慢性病患者提供体检、评估、随访等综合服务。 4.3 精准高效 根据健康管理对象的健康数据监测，利用健康管理系统进行健康风险的精准评估和干预 4.4 医防融合 将健康管理理念融入慢性病管理，为慢性病患者提供预防、治疗、保健一体化服务。 5 组织管理 5.1 机构设置 5.1.1 基本要求 5.1.1.1 应在二级医院内设置健康管理中心。 5.1.1.2 在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）内设置健康管理门诊，有条件的设置健康管理中心。 5.1.2 健康管理中心 5.1.2.1 应设置自助检测区、健康教育区、健康体检区、健康评估区、全科诊疗区、慢性病专科诊疗 2。 区等六大功能区域，健康体检区域面积不少于 200m 5.1.2.2 健康体检区域应包括以下功能室： ——临检实验室； ——心电图室； ——B超室； ——物理检查室； 2 DB3305/T 167.1—2020 ——视力检测室。 5.1.3 健康管理门诊 应配备自助检测区、健康体检区、全科诊室、专科诊室等四个区域。结合院内健康体检中心开展健 康管理工作。 5.2 人员配备、职责 5.2.1 人员配备 健康管理中心和健康管理门诊应配置慢性病健康管理服务团队，团队成员须配备1名以上中级以上 职称的高血压、糖尿病专科医生、健康管理师、高年资护师、全科医生、信息管理员等。 5.2.2 职责 5.2.2.1 全科医生 5.2.2.1.1 选取合适的慢性病健康管理对象。 5.2.2.1.2 做好与健康管理中心或健康管理门诊对接协调工作，根据评估结果与健康管理师一起制定健 康管理计划。 5.2.2.1.3 对病情稳定的慢性病健康管理对象开展日常健康管理。 5.2.2.2 专科医生 5.2.2.2.1 负责健康管理对象中慢性病患者的诊治。 5.2.2.2.2 根据健康管理对象评估情况，对健康管理对象中病情不稳的患者，调整患者用药，提出健 康干预措施等。 5.2.2.2.3 对干预效果不良，病情严重的健康管理对象提出向上转诊意见。 5.2.2.3 健康管理师 5.2.2.3.1 负责健康管理对象接受健康知识问卷调查和健康监测。 5.2.2.3.2 借助健康管理系统对健康管理对象开展健康评估。 5.2.2.3.3 根据评估结果，与全科医生共同制定健康管理计划，给予健康管理对象个性化健康指导和干 预。 5.2.2.3.4 动态跟踪健康管理对象干预效果，适时调整干预计划。 5.2.2.4 护师 5.2.2.4.1 负责接收全科医生上转的健康管理对象信息，将信息录入健康管理系统。 5.2.2.4.2 收集慢性病健康管理对象日常健康监测信息。 5.2.2.4.3 协助做好专科医生、全科医生、健康管理师、健康管理对象之间的沟通联系工作。 5.2.2.5 信息管理员 负责健康管理中心（门诊）信息化系统的管理及维护工作。 6 场所设施 6.1 场所 3 DB3305/T 167.1—2020 2 6.1.1