ICS 03.080.99 CCS A 12 DB11 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 1122—2020 代替 DB11/T 1122—2014 养老机构老年人健康档案技术规范 Technical specification of health record for senior care organization 2020 - 12 - 24 发布 北京市市场监督管理局 2021 - 04 - 01 实施 发 布 DB11/T 1122—2020 目 前 1 2 3 4 5 6 次 言............................................................................... II 范围................................................................................ 1 规范性引用文件...................................................................... 1 术语和定义.......................................................................... 1 基本要求............................................................................ 1 内容与记录要求...................................................................... 1 归档管理............................................................................ 3 附录 A （规范性）档案首页 ............................................................. 4 附录 B （规范性）疾病诊断记录 ......................................................... 5 附录 C （规范性）入住记录 ............................................................. 6 附录 D （资料性）健康评估记录 ......................................................... 8 附录 E （规范性）日常健康记录 ......................................................... 9 附录 F （规范性）知情同意书 .......................................................... 10 附录 G （资料性）健康体检记录 ........................................................ 11 附录 H （规范性）退住记录 ............................................................ 13 附录 I （规范性）档案封面样式 ........................................................ 14 参考文献............................................................................. 15 I DB11/T 1122—2020 前 言 本文件按照GB/T 1.1的规定起草。 本文件代替DB11/T 1122—2014《养老机构老年人健康档案技术规范》，与DB11/T 1122—2014相比， 除结构调整和编辑性修改外，主要技术变化如下： ——合并了“档案记录”、“归档与使用”及“质量控制”中的相关内容，作为第4章“基本要求” 的内容，并进行了逻辑梳理和内容优化（见2014年版第5章的5.8、5.9、5.10、5.11、第6章的6.5.6、 第7章的7.1、7.2）； ——增加了“建立健康档案管理制度”、“保护老年人隐私”、“建立档案信息管理系统”的相关 要求； ——调整了健康档案中对“签名”的相关要求； ——合并了“档案内容”和“档案记录”的部分内容，作为第5章“内容与记录要求”；按照档案 项目内容依次列出各类档案包括的内容和记录要求，并优化了档案记录的相关内容； ——合并了“归档与使用”中的排序和归档的内容至“建档编目”（见6.1，2014年版第6章的6.1、 6.2）；删除了“借阅和复印”的内容，将借出要求并入库保管的要求中（见6.2.2，2014年版第6章的 6.3、6.4）； ——删除了“质量控制”的内容，调整部分内容至“基本规定”（见4.9、4.10,2014年版的第7章）； ——增加了规范性附录，分别为附录B“疾病诊断记录”、附录I“档案封面样式”（见附录B，附 录I）； ----增加了资料性附录“健康评估记录”（见附录D）； ——调整附录“入院健康记录”名称为“入住记录”（见附录C，2014年版附录A的表A.2），调整 “健康体检表”名称为“健康体检记录”（见附录G，2014年版附录A的表A.5），调整“出院总结”的 名称为“退住记录”（见附录H，2014版附录A的表A.6）； ——调整档案首页、入住记录、日常健康记录、知情同意书、退住记录的性质为规范性附录（见附 录A、附录C、附录E、附录F、附录H，2014版附录A的表A.1、表A.2、表A.3、表A.4、表A.6）。 本文件由北京市民政局提出并归口。 本文件由北京市民政局组织实施。 本文件起草单位：北京市民政局、北京慧佳养老服务有限公司。 本文件主要起草人：曹苏娟、李红兵、余翰林、董欣、尚振坤、邢梅、胡一帆、李娜。 本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为： ——DB11/T 1122—2014； ——本次为第一次修订。 II DB11/T 1122—2020 养老机构老年人健康档案技术规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案的基本要求、内容与记录要求、归档管理。 本文件适用于养老机构老年人健康档案的建立和管理。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像 等不同形式的历史记录。 4 基本要求 4.1 养老机构应建立健康档案管理制度。 4.2 养老机构应保护老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。 4.3 健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案。 4.4 健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.5 健康档案书写应使用签字笔，过程中出现错字时应用双线划在错字上，应保留原记录清晰可辨， 并注明修改时间，修改人签名。 4.6 健康档案书写日期和时间应使用阿拉伯数字，时间采用 24 小时制记录。 4.7 养老机构宜建立档案信息管理系统，同步收集整理、归档、保管健康档案，录入系统的电子档案 可打印备查。 4.8 健康档案中需签字的部分应由内容填写人亲笔签名。 4.9 养老机构应定期对健康档案进行自查，发现问题及时整改。 4.10 养老机构健康档案建档率应达到100%。 5 内容与记录要求 5.1 档案内容 健康档案包括档案首页、入住健康记录、健康评估记录、日常健康记录、知情同意书、辅助检查报 告、健康体检记录、退住记录等。 5.2 档案首页 5.2.1 档案首页内容应包括养老机构名称、入住编号、老年人的基本情况等相关事宜，应按照附录A 填写。 5.2.2 档案首页的基本信息部分应在老年人办理入住当天填写，老年人退住归档前应完成全部内容的 填写。 5.3 入住健康记录 1 DB11/T 1122—2020 5.3.1 入住健康记录包括疾病诊断记录和入住记录。 5.3.2 疾病诊断记录内容应包括姓名、入住编号、疾病初诊或确诊日期、疾病诊断、疾病转归等，应 按照附录B填写。 5.3.3 入住记录内容应包括病史摘要，饮食、排泄、活动及睡眠情况，体格检查，检查报告及诊断等， 应按照附录C填写。 5.3.4 养老机构应于老年人入住后 24 小时内完成入住健康记录的填写。 5.3.5 养老机构应在疾病诊断记录中对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。 5.4 健康评估记录 5.4.1 健康评估记录的内容包括服务安全风险评估、综合能力评估、健康综合评估等，健康评估记录 见附录D。 5.4.2 养老机构应对老年人健康评估的资料进行归集，在入住评估、例行评估、即时评估完成后，及 时完成评估记录。 5.5 日常健康记录 5.5.1 日常健康记录内容应包括姓名、记录时间、一般健康状况、生活习惯、疾病情况、检查结果、 用药情况、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、紧急救治 情况、治疗效果、转院、离开机构时情况及向老年人、代理人告知的重要事项等，应按照附录E填写。 5.5.2 养老机构应于老年人入住8小时内完成第一次日常健康记录。 5.5.3 对于身心健康、病情平稳的老年人，应每三个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或 出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。 5.5.4 书写日常健康记录时应首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。 5.6 知情同意书 5.6.1 知情同意书的内容应包括老年人姓名、性别、入住日期、入住编号、告知内容、主要诊断、目 前情况、可能出现的情况、代理人意见、入住老年人签名、代理人签名等，应按照附录F填写。 5.6.2 当老年人健康状况发生变化、实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健 活动时，应告知老年人、代理人并签署知情同意书。 5.7 辅助检查报告 5.7.1 辅助检查报告内容应包括姓名、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印 章等。 5.7.2 养老机构应收集老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查的结果。 5.8 健康体检记录 5.8.1 健康体检记录包括体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、检查报告、疾病 用药史、健康评价、健康指导等，健康体检记录见附录G。 5.8.2 检查报告