ICS 11.040.50 CCS C 00 DB13 河 北 省 地 方 标 准 DB 13/T 5312—2020 肺癌医学影像诊断流程与规范 Medical imaging diagnosis process and standard of lung cancer 2020 - 12 - 29 发布 河北省市场监督管理局 2021 - 01 - 29 实施 发 布 DB13/T 5312—2020 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由河北省卫生健康委员会提出。 本文件起草单位：河北医科大学第二医院。 本文件主要起草人：田欣、张岩、杨冀萍、王勇、刘怀军、耿左军、杨桦、李彩英、武柏林、宋 振虎、吴艳凯、李英、赵松、程豪、王亚、马利、刘燕、冯平勇、全冠民。 I DB13/T 5312—2020 肺癌医学影像诊断流程与规范 1 范围 本文件规定了肺癌的影像学诊断流程、检查方法、诊断依据、诊断原则。 本文件适用于对肺癌的影像学诊断。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 多原发性肺癌 multiple primary lung cancer 在同一患者的一侧肺或两侧肺的不同解剖部位同时发生或先后发生两个或两个以上的原发性肺 癌。 3.2 弥漫型肺癌 diffuse lung cancer 肿瘤在肺内弥漫性分布，可表现为多发小结节或粟粒状病灶，或肺段/肺叶实变，形态类似肺炎。 弥漫型肺癌以腺癌为主。 4 肺癌患者医学影像学诊断流程 肺癌患者医学影像学诊断流程见图1。 拟诊肺癌病例 影像学检查（包括 X 线/CT/MRI） 确定诊断 排除诊断 行经皮肺穿刺活检，样本 量应足够做病理、免疫组 化、基因检测 图 1 肺癌患者诊断流程图 1 DB13/T 5312—2020 5 影像学检查方法 5.1 胸部 X 线检查 肺癌患者X线检查应包括胸部正位和侧位片检查。 5.2 胸部 CT 检查和胸部 CT 增强扫描检查 5.2.1 CT 检查是目前肺癌分期的常规方法及首选方法。胸部 CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。其 中肺结节的 CT 检查及影像学管理推荐使用附录 A。 5.2.2 肺癌患者宜采用增强扫描。 5.3 胸部 MRI 检查 MRI不作为常规检查，但以下情况可采用MRI检查： a) 肺上沟瘤观察胸壁侵犯及臂丛神经受累情况； b) 需要判断纵隔结构有无受侵； c) 需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。 6 肺癌影像征象 6.1 周围型肺癌的 CT 征象 6.1.1 深分叶征 肿物的轮廓呈凹凸不平的多个弧形， 以分叶部分的弧度为标准： 弦距与距长之比大于2/5为深分叶。 病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是由于肺的结缔组织 间隔、进入肿瘤的血管、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷。 6.1.2 短毛刺征 肿物周围可见长度小于5mm的毛刺。 6.1.3 血管集束征 周围血管向肿物聚集，在肿物边缘中断或贯穿肿物。其形成的基本原因是肺癌瘤体内纤维化灶和 肿瘤增殖破坏致使肺结构的塌陷皱缩。血管集束征并非肿瘤的供血血管和肿瘤血管。 6.1.4 支气管截断征 是因癌肿对支气管壁的侵蚀、破坏和占位，表现为支气管呈杯口状平直截断或漏斗状突然变窄。 6.1.5 空泡征 在肿物内出现小类圆形气体密度影。可为未被肿瘤组织占据的含气肺组织或肿瘤内小灶性坏死排 出后形成。 6.1.6 胸膜凹陷征 宜在凹入中心与扫描层面平行时观察，表现为肿物与邻近胸壁间呈三角形影或喇叭口。 6.1.7 细砂样钙化征 2 DB13/T 5312—2020 肿块内多发点状、弥散分布钙化，CT值偏低，X线不易发现。 6.1.8 增强扫描 多为延迟强化，强化幅度多为20 HU～60HU。 6.2 中心型肺癌的 CT 征象 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 不规则结节或肿块。 可伴有或无近端支气管狭窄。 结节或肿块多位于肺门区。 病变以远的肺不张及阻塞炎症、黏液栓，肺气肿。 肿瘤侵犯病变处血管。 6.3 多原发性肺癌的 CT 征象 肺部多个结节和/或肿块，可以位于肺门以外其余部位，也可以位于肺门。各癌灶之间有一定距离， 且彼此孤立。各癌灶共同的淋巴引流区域无癌肿，且确立诊断时无肺癌转移。每个结节和肿块均表现 为上述周围型肺癌或中心型肺癌的CT征象。 6.4 肺癌转移的 CT 征象 6.4.1 淋巴结转移： 短径小于 1.0cm 的淋巴结可诊断为可能无淋巴结转移； 短径大于 1.0cm 小于 2.0cm 的淋巴结，宜高度怀疑为转移；短径大于 2.0cm 的淋巴结，宜诊断为淋巴结转移。 6.4.2 胸膜转移：胸膜结节及胸腔渗出液。 6.4.3 胸壁转移：肿瘤邻近的胸膜外脂肪消失并见软组织影。 6.4.4 肺癌肺转移：多呈大小不等的多发结节，位于肺的外带。 6.4.5 癌性淋巴管炎：癌组织沿肺间质内的淋巴管及淋巴组织浸润，表现为血管气管束和小叶间隔增 厚。间质增厚可为光滑或结节状、串珠状，累及范围可为双肺或单侧肺，也可局限在一个肺叶。 6.4.6 远处转移的表现如下： a) 多见于脑、肾上腺、骨； b) 多为多发病灶； c) 脑转移可为脑内转移和脑膜转移。脑内转移 CT 和 MRI 图像表现为圆形病变，周围水肿，增强 扫描后呈环形强化。脑膜转移 CT 和 MRI 图像表现为脑膜增厚，增强扫描后呈明显强化； d) 骨转移一般为溶骨性转移，可伴发周围异常软组织影，少见也可为硬化性骨转移； e) 肾上腺转移可为单侧，也可为双侧； f) 其它。 7 肺癌影像诊断 肺内的结节或肿块，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征。当肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚 壁偏心空洞。肿块内钙化少见。CT增强扫描时，肿块可呈较明显的均匀或不均匀强化。MRI图像上，肺 癌的T1加权像上呈中等均匀信号，T2加权像上呈高信号。当肿瘤发生坏死时，其信号常不均匀。 8 肺癌排除诊断 8.1 支气管腺瘤表面光滑，邻近支气管壁无受侵和增厚。 3 DB13/T 5312—2020 8.2 炎性肌纤维母细胞瘤一般边缘光滑，无或偶有分叶，增强时多明显强化。 8.3 结核球边缘清楚，内部可有环状或斑片状钙化，周围常伴散在的纤维增殖性病灶。 8.4 肺错构瘤边缘光滑锐利，无毛刺，可有分叶，若出现多发点状或斑片状钙化或脂肪成分，则可明 确诊断。 9 肺癌影像诊断报告 9.1 应描述肿块位置、形态、大小、CT 值或 MRI 信号、边界、血供情况，以及增强扫描后 CT 值或 MRI 信号变化情况。 9.2 应描述肿瘤与周围组织结构的关系。 9.3 应描述有无转移病灶。 9.4 应描述有无并发症。 10 肺癌诊断金标准 病理学检查结果为肺癌诊断的金标准。 注：在同一患者的一侧肺或两侧肺的不同解剖部位同时发生或先后发生两个或两个以上的原发性 肺癌，前者为同时癌，后者为异时癌（需间隔6个月以上）。 4 DB13/T 5312—2020 AA 附 录 A （资料性附录） 肺结节医学影像学管理流程 A.1 性质未明肺结节 A.1.1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。 A.1.2 对于大小在2年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做CT筛查时间超过2年。 A.1.3 对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋CT（薄层）了解结节的特征，评估其为恶 性的可能性（见图A.1） 。 图 A.1 肺结节医学影像学处理流程 A.2 直径> 8 mm性质未明的实性结节 A.2.1 对于直径>8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET， 良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）。 A.2.2 推荐：对于直径>8 mm性质未明的实性结节，根据临床判断其为恶性的可能性。 A.2.3 对于直径>8 mm 性质未明的实性结节，有以下情况应该用 CT 进行监测: ——临床上预测其为恶性的概率很低(<5%)； ——活检阴性，PET 评价病灶非高代谢； ——尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式。 5 DB13/T 5312—2020 A.2.4 对于直径>8 mm性质未明的实性结节，需要在3～6个月，9～12个月，18～24个月进行连续的薄 层CT的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。 A.2.5 对于直径>8 mm，其为恶性的可能性为 5%～60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检 或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。 A.2.6 对于直径>8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对 术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。 A.2.7 对于直径>8 mm性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检: ——临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5%～60%）； ——PET 显示结节高代谢； ——非手术活检结果为可疑阳性； ——患者已充分了解介入性诊断的程序。 A.2.8 如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。 A.2.9 对于直径>8 mm性质未明的实性结节，若患者选择手术活检，推荐行微创手术。 A.2.10 对于直径>8 mm性质未明的实性结节，临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况。 A.3 直径﹤8 mm 的实性结节 A.3.1 推荐：对于直径≦8 mm肺癌低风险患者的实性结节，行 CT 对结节的大小进行监测: ——直径≦4 mm 的结节，一般无需随访； ——直径﹥4 mm，≦6 mm 的结节，考虑 12 个月后行低剂量螺旋 CT 检查随访，无变化终止随访； ——直径﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 6～12 个月行低剂量螺旋 CT 检查随访，无变化 18～24 个 月随访。 A.3.2 对于直径≦8 mm 肺癌高风险患者的实性结节，结节的大小行CT进行监测: ——直径≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，无变化可终止随访； ——直径﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6～12 个月行 CT 随访，无变化可 18～24 个月随访； ——直径﹥6 mm，≦8 mm 的结节，3～6 个月行 CT 随访，无变化可 18～24 个月随访。 A.4 非实性（磨玻璃）结节 A.4.1 对于直径≦6mm的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行CT检查监 测。 A.