ICS11.020 CCSC01 DB36 江西省地方标准 DB36/T1788—2023 医疗机构肿瘤登记报告和管理规范 Managementstandardforadministrationandwriteofcancerregistrationin medicalinstitution 2023-07-01发布 2024-01-01实施 江西省市场监督管理局 发布 DB36/T1788—2023 I目  次 前言.................................................................................II 1范围...............................................................................1 2规范性引用文件.....................................................................1 3术语和定义.........................................................................1 4制度管理...........................................................................1 5人员培训...........................................................................2 6报告来源与程序.....................................................................2 7报告对象、内容及方式...............................................................2 8报告卡验收与上报...................................................................3 9质量控制...........................................................................3 10资料保存与数据管理.................................................................4 附录A（资料性）肿瘤报告登记册.........................................................5 附表B（资料性）肿瘤病例报告卡.........................................................6 附录C（资料性）肿瘤登记报告项目及含义、填写说明.......................................8 参考文献.............................................................................11 DB36/T1788—2023 II前  言 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由江西省卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：江西省疾病预防控制中心。 本文件主要起草人：颜玮、陈小娜、刘杰、徐艳、许立平、陈轶英、赵军、朱瑶、卢飞豹。 DB36/T1788—2023 1医疗机构肿瘤登记报告和管理规范 1范围 本文件规定医疗机构肿瘤新发病例登记报告的制度管理、人员培训、报告内容及收集流程、质量控 制等内容。 本文件适用于指导江西省范围内二级以上医疗机构肿瘤新发病例登记报告管理。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 T/CHIA18-2021中国肿瘤登记数据集标准 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗机构medicalinstitution 依据《医疗机构管理条例》的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构，主要从事疾病诊断、 治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等医疗机构。二级以上医疗 机构是指经过评审，卫生行政部门认定的二级或三级医疗机构。 3.2 肿瘤登记处cancerregistry 由卫生行政部门指定的负责辖区内收集、整理、保存、统计、分析恶性肿瘤病例资料的部门，一般 为疾控中心或医疗保健机构。 3.3 DCO病例deathcertificateonlycase 指仅有死亡医学证明书，经调查无法获得死者生前肿瘤诊治的任何医学资料的肿瘤病例。 4制度管理 4.1由一名业务院长分管并协调医院内的肿瘤登记报告工作。 DB36/T1788—2023 24.2指定责任管理科室，负责肿瘤登记报告工作的日常管理、报告资料的汇集、审核检查、数据网报、 漏报调查、质量控制、资料保存与数据管理；负责定期对本医院相关科室报告情况及报告质量进行分析、 汇总和通报；接受所在辖区肿瘤登记处开展报告质量的考核与评估。 4.3制定肿瘤登记报告管理细则，明确各病例报告科室在肿瘤登记报告工作中的职责，将肿瘤登记报 告工作列入各科室绩效考核目标，订立奖惩机制。 5人员培训 5.1责任管理科室接受所在辖区肿瘤登记处的业务培训。 5.2责任管理科室负责对院内所有病例来源科室报卡人员进行培训，一年至少一次，培训内容包括但 不限于肿瘤登记报告卡填写、肿瘤编码基本规则、肿瘤登记质量控制、肿瘤登记报告管理细则等。 6报告来源与程序 6.1临床科室 包括门、急诊及住院部各科室。门、急诊各科室在发现首次确诊的肿瘤病例时，负责诊治的医师及 时填写肿瘤报告卡。住院部诊治医师在检查入院患者病历时需注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已 经报告，对未报告者立即补报。各科室指定专人收集本科室肿瘤报告卡，每月初上交至责任管理科室； 同时将填报报告卡的有关内容登记于科室内部《肿瘤报告登记册》，复印件每月初上交至责任管理科室， （肿瘤报告登记册详见附录A）。 6.2医技科室 责任管理科室每月与院内的病理、检验、影像（X线、CT、磁共振）、超声波、放射性核素等诊断 科室的检查记录和放射治疗科的医疗记录进行核对，发现漏报肿瘤病例时，需及时督促补报。 6.3病案室 责任管理科室每月与病案室核对病案，发现漏报肿瘤病例时，需及时督促补报。 7报告对象、内容及方式 7.1报告对象 所有来院就诊的肿瘤发病和死亡个案均为报告对象。按照世界卫生组织制定的国际疾病分类（ICD） 中肿瘤部分进行登记报告，包括全部恶性肿瘤(ICD-10：C00.0-C97)、原位癌（ICD-10：D00.0-D09.9）、 中枢神经系统良性及动态未定肿瘤(ICD-10：D32.0-D33.9,D42.0-D43.9)、真性红细胞增多症（ICD-10： D45）、骨髓增生异常综合征（ICD-10：D46.0-D46.9），淋巴、造血及有关组织动态未定或动态未知的 其他肿瘤（ICD-10：D47.0-D47.9）。 7.2报告内容 包括肿瘤患者个人、社会学、肿瘤、诊治等信息，详见《肿瘤病例报告卡》，各项目及含义、填写 说明参考T/CHIA18-2021，肿瘤病例报告卡详见附录B，肿瘤登记报告项目及含义、填写说明详见附录 C。 DB36/T1788—2023 37.3报告方式 7.3.1纸质报卡 由各病例报告科室中负责诊治肿瘤病例的医务人员填写纸质版《肿瘤病例报告卡》，汇总后上报院 内责任管理科室。 7.3.2电子报告卡 已实现电子信息化的医院，可减省纸质填报卡片的步骤，直接将《肿瘤病例报告卡》嵌入本院电子 病历信息系统，由院内责任管理部门从医院信息系统中导出肿瘤病例数据形成电子报告卡文档，或利用 人工智能数据抓取-接口上报等方式进行数据采集、网报。 8报告卡验收与上报 8.1上报程序 责任管理科室每月定期收集并验收《肿瘤病例报告卡》或电子报告卡文档，如不合格，需退回来源 科室重新核实并填写；验收合格的《肿瘤病例报告卡》通过中国肿瘤登记平台进行手工录入上报，或按 中国肿瘤登记平台提供的模板整理后批量导入，并将已网报的肿瘤病例在《肿瘤报告登记册》上做好记 录，与肿瘤登记处台帐保持动态一致。 8.2验收项目 各科室《肿瘤病例报告卡》收集人员、责任管理科室肿瘤登记负责人收集《肿瘤病例报告卡》时， 对所收到的新发病例报告卡进行质量检查，核对报告卡填写的完整性、正确性，有无错填和漏填，尤其 是身份证号码、姓名、户籍所在地、联系方式等重要个人信息，对不符合报告卡填写要求的需及时退回 报卡人员，让其补填完善相应项目；对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例在发病报告 卡上及时补充死亡原因及日期等信息。 8.3信息核实 8.3.1查重报。肿瘤患者在不同科室诊治，且由于复发、转移而造成再次或多次就诊，致使出现同一 病例重复报告的情况。在核对中，如发现新老两张卡上的患者身份证号、姓名、性别等个人信息相同时， 则可认为是同一患者；如为多原发肿瘤应分别报卡，否则应予以剔